Peranan Kesalahan Manusia Dalam Kecelakaan

Usaha untuk mengurangi kecelakaan kerja dengan memperbaiki metode keselamatan dari sisi engineering atau teknis sudah sejak lama dilakukan, namun hasil yang diperoleh masih kurang memuaskan karena masih tingginya angka kecelakaan. Dari berbagai penelitian terhadap kecelakaan major oleh berbagai peneliti ditemukan bahwa peran kesalahan manusia atau human error ternyata sangat signifikan. Bahkan beberapa peneliti sampai pada kesimpulan bahwa human error merupakan factor paling utama penyumbang terjadinya kecelakaan yang menghilangkan nyawa manusia, cidera pada pekerja dan kerusakan pada fasilitas perusahaan. Human error juga memberikan dampak yang signifikan terhadap kualitas produksi dan profotabilitas perusahaan. Berikut adalah beberapa contoh hasil kesimpulan penelitian yang dilakukan oleh para ahli dibidang safety:

 

• Joshcheck (1981):80-90% kecelakaan di industri kimia disebabkan oleh human error.

• Ramussen (1989):Melakukan studi pada 190 kecelakaan di industry kimia menemukan 4 penyebab utama,yaitu:  

o   Kurangnya pengetahuan – 34%

o   Kesalahan design – 32%

o   Kesalahan prosedur – 24%

o   Kesalahan personel – 16%

• Butikofer (1986):Melakukan penelitian kecelakaan kerja pada industry petrokimia dan refinery, menemukan beberapa factor berikut sebagai penyebab kecelakaan:

o   Kegagalan design dan peralatan – 41%

o   Kegagalan personel dan perawatan – 41%

o   Ketidaklengkapan prosedur – 11%

o   Ketidaklengkapan inspeksi – 5%

o   Lain-lain – 2%

• Uehara and Hoosegow (1986):Melakukan penelitian terhadap kecelakaan kebakaran pada industry refinery,58% penyebab kebakaran adalah human error:

o   Manajemen yang tidak tepat – 12%

o   Design yang kurang tepat – 12%       

o   Material yang kurang tepat – 10%

o   Kesalahan operasi – 11%                   

o   Inspeksi yang kurang tepat – 19%

o   Perbaikan yang kurang tepat – 9%

o   Kesalahan lain -27%

• Oil Insurance Association Report on Boiler Safety (1971): Menemukan bahwa 73% kerusakaan boiler pada saat start up dan 67% ledakan pada boiler disebabkan oleh human error.

• Ismail (2010):Melakukan penelitian pada industry kimia hilir di Indonesia untuk mengetahui faktor-faktor penyebab terjadinya potensi bahaya reaktifitas kimia,dari hasil penelitian ditemukan enam faktor penyebab utama,yaitu:

o   Training & Kompetensi – 7.7%

o   Prosedur dan standar kerja – 18.8%

o   Faktor kesalahan pekerja – 36.9%

o   Komitmen Manajemen – 13.3%

o   Keamanan dan kenyamanan lingkungan kerja – 22.9%

o   Analisis bahaya dan risiko – 0.5%

Selain dari penelitian secara formal yang disebutkan diatas, hampir semua hasil investigasi kecelakaan besar dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan hal yang sama,yaitu penyebab utama kecelakaannya adalah human error. Misalnya kecelakaan pada

•      Texas City,

•      Piper Alpha,

•      Ledakan pada Phillip 66,

•      Feyzin,Mexico city,

telah menunjukkan bahwa kesalahan manusia merupakan faktor kausal yang sangat signifikan pada tingkat disain,operasi,pemeliharaan dan manajemen proses.

Level paling dasar didalam struktur system produksi yang mempengaruhi human error adalah faktor-faktor organisasi yang menciptakan prakondisi terjadinya kesalahan manusia. Top manajemen perusahaan sangat menentukan level kondisi kinerja apakah mendorong kearah yang efektif atau menimbulkan kesalahan pada tingkat operasional. Prioritas organisasi akan sangat berpengaruh terhadap sejauh mana sumber daya yang tersedia untuk membantu menerapkan system keselamatan pada proses produksi. Sikap yang mengarah kepada menyalahkan akan sangat menentukan berkembangnya budaya saling menyalahkan didalam organisasi,yang berdampak pada menurunnya motivasi kerja dan meningkatnya human error. Faktor-faktor seperti dorongan untuk berpartisipasi,dan kualitas dari komunikasi antara manajemen dan pekerja akan memberikan dampak yang besar terhadap budaya keselamatan. Kebijakan yang jelas untuk memastikan kualitas dari prosedur dan training akan sangat berpengaruh terhadap kecendrungan terjadinya human error.

Pada level berikutnya yang juga sangat berpengaruh terhadap human error adalah line manajemen yang merupakan perpanjangan tangan dari top manajemen. Meskipun top manajemen sudah mengambil kebijakan yang tepat namun jika tidak mendapatkan dukungan yang baik dari line manajemen maka kebijakan tersebut tidak akan efektif,dan hal ini akan mendorong meningkatnya human error.

Level selanjutnya dalam struktur system produksi adalah merupakan kegiatan yang dilakukan didalam pabrik untuk membuat produk dimana terjadi interaksi antara manusia dan peralatan kerja,seperti proses pengoperasian mesin,loading material,pemotongan,pengadukan,dst. Dalam proses teknologi modern yang serba otomatis,aktifitas fisik pekerja akan lebih rendah dari pada menggunakan teknologi konvensional yang mengandal fisik. Dalam proses teknologi yang modern lebih mengandalkan keterampilan kognitif pekerja untuk pemencahan masalah,melakukan diagnosis,dan pengambilan keputusan dalam proses dan optimasi produksi. Keterlibatan pekerja juga sangat tinggi dalam proses perawatan dan perbaikan peralatan produksi.

Level terakhir dalam system produksi adalah pertahanan terhadap bahaya yang akan datang. Pertahanan dapat dilakukan dalam beberapa bentuk seperti :

• pertahanan rekayasa engineering (emergency shutdown system,release valve,containment,fire extinguisher,dst),

•    pertahanan system manusia (keahlian dan pengetahuan terhadap bahaya) dan

•    control administrative seperti ijin kerja,prosedur kerja,dst.

•   Dari lapisan struktur system produksi tersebut dapat dilihat berbagai faktor yang berpotensi mendorong terjadinya human error yang dapat mengakibatkan terjadi kecelakaan kerja. Secara urutan rangkaian dapat dijelaskan sebagai berikut:

 

Namun jika kita lihat dari grafik diatas, bahwa HUMAN ERROR sebenarnya terjadi mulai dari awal sistem atau alur, yaitu KEBIJAKAN YANG TIDAK TEPAT yang dibuat oleh Managemen dari sebuah perusahaan, yang bisa juga memnunjukkan lemahnya komitmen terhadap K3L atau HSE sehingga sistem dibawah nya tidak berjalan sebagaimana mestinya.

data terakhir yang didapat oleh penulis yang berasal dari OSHA serta K3 Migas training, menyebutkan bahwa faktor kegagalan dari manusia ialah sebesat 95 % dan sisanya yang 5 % ialah faktor lainnya.